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Glosario de Términos de Seguros de Gastos Médicos
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Accidente |
Acontecimiento proveniente de una causa externa, súbita, fortuita y violenta, que ocasione lesiones corporales en la persona del Asegurado que requieran de atención médica. |
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| • Asegurado |
Es la persona expuesta a cualquier enfermedad o accidente amparado por esta póliza. |
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| • Aparatos ortopédicos |
Son aquellos aparatos, artefactos, auxiliares mecánicos o equipos que facilitan el desplazamiento o movimiento de las personas que sufren de un padecimiento cubierto o se encuentran en el periodo de recuperación de la salud (muletas, bastones, andaderas, camas ortopédicas, trapecio, barras, barandales, grúa ortopédica, silla de ruedas, entre otros). |
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Atención médica |
Actividades y/o servicios que tienen por objeto restaurar la salud del Asegurado como consecuencia de un accidente o enfermedad y cuyo costo es cubierto, en caso de ser procedente, hasta por el monto señalado por concepto de suma asegurada, especificada en la carátula de la póliza. |
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Coaseguro |
Porcentaje establecido en la carátula de la póliza como participación del Asegurado en los gastos ocasionados por cada evento procedente, en exceso del deducible. |
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Comisión o compensación directa |
Pago que corresponde a las personas físicas o morales que participan en la intermediación o que intervengan en la contratación de un producto de Seguros, considerado dentro de los costos de adquisición en el diseño del mismo.
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Contratante |
Persona física o moral que es responsable ante la aseguradora de la contratación y pago de la prima del seguro en su totalidad.
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| • Consulta médica post-operatoria |
Se considera como consulta médica post-operatoria a la(s) consulta(s) médica(s) que se efectúa(n) para asistir la evolución del paciente dentro de los siguientes 10 días de realizada la intervención quirúrgica.
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| • Deducible |
Cantidad inicial fija establecida en la carátula de la póliza con la cual participa el Asegurado en los gastos ocasionados por cada evento procedente.
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| • Emergencia médica |
Aquel tratamiento médico o quirúrgico al que se deba someter el Asegurado por sufrir en forma súbita y aguda una alteración órgano-funcional que ponga en peligro su vida, su integridad personal, una función o la viabilidad de alguno de los órganos, como resultado de algún accidente o enfermedad.
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| • Endoso |
Documento que forma parte de la póliza, que modifica y/o adiciona sus condiciones generales, coberturas o algún elemento contractual. Lo estipulado en un endoso siempre prevalecerá sobre las condiciones generales en todo aquello que se contraponga.
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| • Enfermedad |
Toda alteración de la salud que sufra el Asegurado y que amerite tratamiento médico y/o quirúrgico indicado por un médico titulado y con Cédula Profesional vigente.
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| • Evento |
Es toda afectación que sufre el Asegurado a consecuencia de un padecimiento, así como a todas las lesiones, complicaciones, enfermedades, recaídas, secuelas o afecciones, derivadas del acontecimiento inicial.
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| • Extraprima |
Es la cantidad adicional que el Contratante se obliga a pagar a La aseguradora, por cubrir un riesgo agravado.
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| • Grupo de hospitales |
Conjunto de hospitales a los cuales puede acceder el Asegurado de acuerdo al plan contratado sin incurrir en un coaseguro adicional al originalmente elegido.
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| • Grupo médico asociado |
Conjunto selecto de médicos que tienen celebrado un convenio con La aseguradora, para atender a los Asegurados que requieren de sus servicios.
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| • Honorarios médicos |
Pago que obtiene el médico de acuerdo con los términos de la póliza, por los servicios que presta al Asegurado y que La aseguradora pagará de acuerdo al tabulador del plan contratado.
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| • Hospital, clínica o sanatorio |
Aquella institución legalmente constituida y registrada, y que cumple con los siguientes requisitos:
a. Dispone de la infraestructura necesaria para diagnosticar y tratar padecimientos, incluida cirugía. Los tratamientos han de ser efectuados dentro los confines del establecimiento o en infraestructuras controladas por el establecimiento.
b. Tiene por objeto ofrecer servicios médicos y tratamientos quirúrgicos originados a consecuencia de un padecimiento, por médicos legalmente autorizados durante las 24 horas del día y durante todos los días del año.
No se considerará como hospital, clínica o sanatorio:
a. Clínicas para el tratamiento de enfermedades mentales o cuyo principal objetivo sea el tratamiento de enfermedades psiquiátricas. Así mismo se excluyen tratamientos en los departamentos psiquiátricos de los hospitales.
b. Casas para ancianos, casas de descanso, centro para el tratamiento de drogadictos y/o alcohólicos y/o neuróticos.
c. Clínicas para tratamientos naturales, termales, masajes, estéticos u otros tratamientos similares.
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| • Hospitalización |
Es la estancia del Asegurado en un hospital, clínica o sanatorio, siempre y cuando ésta sea médicamente justificada y comprobable para el padecimiento.
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| • Inicio de cobertura |
Es la fecha a partir de la cual el Asegurado tiene derecho a la cobertura y beneficios contratados de la póliza. Si la póliza se cancela o no se renueva, los Asegurados perderán su antigüedad. Si el Contratante solicita con posterioridad una nueva póliza con La aseguradora, la nueva fecha de alta será considerada como inicio de cobertura. |
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| • Médico |
Profesionista independiente titulado y legalmente autorizado mediante Cédula Profesional vigente para ejercer la medicina.
Padecimiento
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• Padecimiento
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Cualquier alteración que sufra el asegurado en su salud a consecuencia de un accidente o enfermedad, o cualquier evento amparado por la póliza.
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| • Padecimiento congénito |
Alteración del estado de la salud fisiológico y/o morfológico de un órgano o sistema que tuvo su origen durante el período de gestación, o al nacimiento, independientemente de que ésta sea evidente al momento del nacimiento o se manifieste con posterioridad.
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| • Padecimiento preexistente |
Es aquel padecimiento, cuyos síntomas y/o signos se hayan manifestado con anterioridad a la vigencia de la póliza, y/o
Que se haya integrado un diagnóstico médico previo al inicio de vigencia, y/o
Cuyos síntomas y/o signos sean aparentes a la vista o que no hayan podido pasar desapercibidos, y/o
Por el cual se haya erogado algún gasto para su tratamiento, antes del inicio de la vigencia de la póliza.
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| • Preexistencia declarada |
Son aquellos padecimientos declarados desde la contratación de la póliza y se encuentran sujetos a condiciones.
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| • Pago directo |
Mecanismo mediante el cual La aseguradora autoriza y liquida directamente al prestador de servicios médicos u hospitalarios los gastos procedentes, derivados de la atención médica del Asegurado por un padecimiento amparado por la póliza. Este servicio sólo opera cuando se cumplen los requisitos fijados por La aseguradora.
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| • Periodo al descubierto |
Lapso en el cual la póliza no está pagada. Inicia al día siguiente de finalizado el período de gracia y termina cuando se recibe el pago completo de la prima o fracción pactada. No procederá el pago de reclamaciones por padecimientos cuyos síntomas y/o signos se hayan manifestado durante el período al descubierto. Al momento de originarse un período al descubierto, él o los Asegurados que estén incluidos en el registro de la póliza pierden la antigüedad que hayan generado estando asegurados en La aseguradora o en otra compañía de seguros.
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| • Periodo de espera |
Es el lapso de tiempo mínimo necesario que debe transcurrir ininterrumpidamente para cada Asegurado desde la fecha de inicio de vigencia de la cobertura de la primera póliza con La aseguradora, salvo lo estipulado por el reconocimiento de antigüedad, a fin de que determinados padecimientos puedan ser cubiertos, tal como se describen en los apartados correspondientes.
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| • Periodo de gracia |
Lapso de 30 días naturales contados a partir de la fecha de vencimiento de la prima que tiene a cargo el Contratante para liquidar el total o la primera parcialidad pactada en la Póliza. Cuando el pago de la Póliza se realiza de manera fraccionada, los recibos subsecuentes al primero no contarán con dicho período. Durante este período, el Asegurado goza de la cobertura de la póliza, en caso de siniestro indemnizable, la compañía deducirá de la indemnización el total de la prima pendiente de pago. Las reclamaciones presentadas durante este período se harán únicamente por el mecanismo de reembolso.
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| • Plan |
Es el conjunto de coberturas y condiciones de la póliza tales como grupo de hospitales, suma asegurada, deducible, coaseguro, tabulador de honorarios médicos, beneficios adicionales, entre otras, incluyendo sus endosos, que indican al Asegurado los beneficios a que tiene derecho.
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| • Póliza |
Es el contrato de seguro, condiciones generales, carátula de la póliza, endosos y demás documentos contractuales, celebrados entre el Contratante y La aseguradora, en donde se establecen los derechos y obligaciones de las partes.
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| • Prestadores de servicios médicos y hospitalarios afiliados |
Hospitales vinculados con La aseguradora por convenios, que tienen por objeto proporcionar a los Asegurados el servicio amparado por los Gastos Médicos Cubiertos.
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| • Prima |
Es la contraprestación económica prevista en la póliza a cargo del Contratante, a favor de La aseguradora, la cual podrá ser anual o en parcialidades no menores a un mes, según lo establezca la Póliza.
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| • Primer gasto |
Es el gasto más antiguo en que el Asegurado incurre para la atención de un padecimiento.
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| • Programación de cirugías |
Servicio mediante el cual La aseguradora confirma el pago directo al prestador de servicios médicos y hospitalarios afiliado y/o independiente, previo a la intervención quirúrgica y/o tratamiento con hospitalización o cirugía ambulatoria, en los términos de la Póliza.
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| • Reclamación |
Es el trámite que efectúa el Asegurado ante La aseguradora, para obtener los beneficios de esta Póliza a consecuencia de un padecimiento.
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| • Reconocimiento de antigüedad |
Es el período de tiempo durante el cual el Asegurado, ha estado cubierto en forma continua e ininterrumpida en La aseguradora o en otra compañía de seguros. Para considerar un período de antigüedad el Asegurado y/o el Contratante, deberá comprobar a La aseguradora que durante ese período la prima de la(s) póliza(s) en dónde haya estado el Asegurado fue pagada. La antigüedad reconocida será tomada en cuenta para el cómputo de los períodos de espera señalados dentro de los gastos y tratamientos cubiertos de estas Condiciones Generales, con excepción de los padecimientos que indiquen lo contrario, para los cuales deberá transcurrir el período señalado de forma estricta y sin excepción alguna.
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| • Reembolso |
Mecanismo mediante el cual La aseguradora reintegra al Asegurado los gastos procedentes efectuados por él mismo a consecuencia de un padecimiento cubierto.
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| • Reinstalación automática |
Es el derecho en virtud del cual el Asegurado cuenta nuevamente con el total de la suma asegurada contratada, para sufragar los gastos médicos cubiertos en que incurra por cada padecimiento cubierto e independiente.
La suma asegurada se reinstalará automáticamente, para cada Asegurado, para cubrir nuevos padecimientos.
En ningún caso se reinstalará la suma asegurada disminuida o agotada para un mismo padecimiento o padecimientos que sean a consecuencia de otro ya cubierto.
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| • Renovación |
Emisión consecutiva de la Póliza por un periodo establecido de tiempo, con el objeto de mantenerla en vigor.
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| • Salario mínimo general mensual (SMGM) |
Es el salario mínimo general mensual vigente en el Distrito Federal.
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| • SIDA |
Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida.
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| • Suma asegurada |
Obligación máxima de La aseguradora por cada padecimiento amparado por la póliza con base en las coberturas contratadas y siempre y cuando dicho padecimiento ocurra durante la vigencia de la misma.
La suma asegurada para cada padecimiento quedará fija a partir de la fecha en que se efectúe el primer gasto cubierto.
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| • Tabulador de honorarios médicos |
Relación en donde se especifica el monto máximo que pagará La aseguradora por cada procedimiento médico o quirúrgico, de acuerdo al plan contratado y al lugar donde éste se realice.
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| • Urgencia médica |
Es toda situación que requiere una actuación médica inmediata pero que no pone en peligro la vida, ni la integridad de un órgano o sistema.
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| • Vigencia |
Periodo de validez de la Póliza.
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